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L’éthique : au croisement de la relation thérapeutique et éducative

Ethics: at the crossroads of therapeutics and education
Marie-Lise Assier
p. 46-63

Résumés

L’éthique est au fondement même des relations thérapeutique et éducative. Or, s’il existe des codes de déontologie définissant les droits et les devoirs des professionnels, l’éthique reste avant tout un processus personnel qui dépasse le verbalisable. Nous démontrerons que l’éthique en anglais médical est déterminante dans les rapports langue/culture/santé et ce, plus particulièrement dans la pratique clinique impliquant la relation patient/thérapeute. Donner une place à l’éthique en anglais de spécialité est un moyen de décloisonner l’enseignement médical, de mettre l’accent sur des qualités de savoir-être indispensables. La mise en perspective d’autres façons de soigner dans des traditions culturelles différentes peut aider le futur praticien à analyser la dynamique d’autres approches thérapeutiques et à comprendre les enjeux éthiques de ses actes. Dans les croisements des domaines santé/éducation, l’éthique peut permettre la convergence de moyens et d’objectifs pour une recherche pluridisciplinaire sur le développement de soi dans la relation à l’autre.

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Texte intégral

1L’éthique est au fondement même des relations thérapeutique et éducative. Or, s’il existe des codes définissant les droits et les devoirs des professionnels, l’éthique reste avant tout un processus personnel qui dépasse le verbalisable. Comment alors la définir ? Comment la différencier de la morale, de la déontologie ? Son enseignement est-il seulement possible ? À partir de deux enquêtes, nous observerons comment l’éthique est entrée dans les cursus de santé. Nous nous efforcerons de cerner ce qui dans le croisement des champs disciplinaires de l’anglais médical et des métiers de la santé fait une place à l’éthique ; nous démontrerons que la nature du questionnement qu’elle soulève la rend déterminante dans les rapports langue/culture/spécialité et ce, plus particulièrement dans la pratique clinique impliquant la relation patient/thérapeute. L’accent sera mis sur des qualités de savoir-être indispensables aux professionnels de la santé. Par les outils dont il dispose et par la mise en perspective qu’il offre avec d’autres façons de soigner dans des traditions culturelles différentes, l’enseignant d’anglais médical aide le futur praticien à analyser la dynamique des approches thérapeutiques et à prendre conscience des enjeux éthiques de ses actes. Donner une place à l’éthique dans l’anglais de spécialité est un moyen de décloisonner l’enseignement médical trop souvent fragmenté et enfermé en de multiples spécialités. Dans les croisements des domaines santé/éducation, l’éthique permet la convergence de moyens et d’objectifs pour une recherche pluridisciplinaire sur le développement de soi dans la relation à l’autre.

De quoi parle-t-on quand on parle d’éthique ?

2Avant de s’interroger sur la place que l’éthique peut occuper en anglais de spécialité, il convient de la définir ; or, l’éthique semble échapper à un cadre conceptuel bien délimité. Terme très utilisé, accolé à des préfixes (bio-éthique, méta-éthique) ou à des suffixes (éthique-info), mis au pluriel (magazine Éthiques et Sociétés, boutiques de vêtements éthiques), il semble s’infiltrer dans tous les domaines (éthique de l’environnement, des affaires, de l’informatique, etc.). Y aurait-il ainsi plusieurs éthiques ? Ou l’éthique s’exprimerait-elle en de multiples variations ? En quoi l’éthique se différencie-t-elle de la morale ou de la déontologie ?

3Pour Monique Canto-Sperber, le mot « éthique » est utilisé pour éviter d’employer celui de « morale » appréhendée comme « vieille pensée grincheuse et agitant le martinet, occupée de normaliser les pensées et les actes » (2001 : 25). Elle utilise indifféremment les deux termes :

[…] une opposition trop forte entre la morale et l’éthique me paraît plus soucieuse d’effets d’annonce produits par les mots que des démarches intellectuelles en cause. Après tout, il n’y a aucun doute sur le fait que les termes « morale » et « éthique » désignent le même domaine de réflexion (ibidem).

4Le rapprochement étymologique des deux mots ne saurait pourtant effacer leur différence : la morale, tout comme l’éthique, touche aux mœurs, mais est figée (ensemble de règles), alors que l’éthique est en mouvement (réflexion philosophique) :

[…] le terme de « morale » renvoie à un système de normes qui s’impose aux membres d’une collectivité ou à un groupe donné et incarne les valeurs implicites de cette société ou de ce groupe. […] Le terme d’ « éthique » renvoie à la visée (intention) qui sous-tend l’activité d’un sujet en acte(s) (Meirieu 2012).

5Pour Philippe Meirieu, l’éthique relève de la « sollicitude à l’égard d’autrui », du rapport d’un sujet à un Autre : « l’éthique peut se définir comme l’interrogation qui place d’emblée un sujet qui agit devant la question de l’Autre ». Elle pose un questionnement individuel « irréductible » (ibidem). L’éthique est une pensée en marche qui qualifie un processus humain plus qu’un objet figé car elle est avant tout liée à l’agir. Dans ce sens, elle est également à différencier de la déontologie ou des codes déontologiques.

6La déontologie est une « morale professionnelle explicite » (Desaulniers 2012 : 9) qui fait référence à des compétences et à des normes de pratique reconnues, à des devoirs professionnels mais aussi, comme le souligne Marie-Paule Desaulniers, qui a une fonction de protection du public. Si l’éthique est une façon d’actualiser des valeurs comme celles de la bienfaisance, de l’équité, du sens de la responsabilité, elle reste liée à la philosophie et à l’histoire en tant que discipline philosophique pratique. Cependant, elle peut être normative quand elle touche aux règles à proposer dans un environnement donné (Site Éthique et Comité d’éthique). Adaptée au milieu professionnel, l’éthique appliquée se démarque de l’éthique générale tout en en gardant les valeurs fondamentales. Pour Edgar Morin cependant, ces valeurs se perdent dans la disjonction entre la connaissance et l’éthique à l’œuvre dans les développements scientifiques et économiques de la science moderne : « Certes, toutes ces activités nécessitent un minimum d’éthique professionnelle, mais elles ne comportent qu’exceptionnellement une visée morale » (Morin 2004 : 23). Il cite en exemple l’affaire du sang contaminé de 1982 et la canicule de 2003 où le morcellement de la responsabilité et de la solidarité dans des « cloisonnements bureaucratiques » a conduit à la catastrophe :

Dans tous les domaines, les développements des spécialisations et des cloisonnements bureaucratiques tendent à enfermer les individus dans un domaine de compétence partiel et clos et, par là même, ils tendent à morceler et à diluer la responsabilité et la solidarité (idem : 24).

7D’après Vincent Bibeau, bien souvent « l’éthique se ‘déontologise’ » (Bibeau 2011). L’auteur va plus loin en montrant les dérives possibles d’instrumentalisation des individus après l’instrumentalisation de l’éthique à des fins de gestion pour pallier les manquements institutionnels. Pour lui, l’éthique doit être pensée en amont et non dans l’urgence de situations qui s’imposent brusquement, ce qui n’est pas sans incidence dans la relation thérapeutique et/ou éducationnelle. Comme Michel Vial, nous pensons que l’éthique est avant tout

un questionnement du sujet, qui surgit en situation quand la déontologie fait défaut ou/et quand la morale est inopérante. L’éthique ne peut être que celle du sujet dans sa relation à l’autre et dans ses liens avec le social, c’est celle de la personne, en tant que sujet impliqué dans un rôle (« persona ») social (2005 : 6).

8L’éthique à faire vivre en langue de spécialité, ici l’anglais pour la santé, ancrée dans un contexte socio-professionnel déterminé, santé et médecine, doit s’appuyer sur un questionnement ouvert du sujet qui dépasse le cadre de ses compétences (langagières, techniques, transversales). Vial souligne la tension qui s’opère dans les questions d’éthique :

[…] elle engendre une (tension) une problématique, une dialectisation entre deux pôles : sécurité et responsabilité et provoque un conflit, une mise en tension personnelle qui nécessite une prise de risque du professionnel dans le « passage à l’acte », ce trajet d’effectuation qui est toujours identitaire (ibidem ; italiques dans le texte).

9Cet inconfort du sujet qui est seul à devoir résoudre un problème de conscience n’est certes pas étranger aux personnels de santé, souvent en sous-nombre, exposés à l’inattendu dans l’urgence. Il est essentiel dans ces moments-là de ne plus avoir « les yeux fixés sur le modèle » et de sortir du « pli » théorie-pratique en considérant avec François Jullien ce qui peut répondre le plus efficacement à ces situations d’urgence (1996 : 15-17). Dans son traité, Jullien s’attache à démontrer comment l’efficacité suppose une autre perspective que celle donnée par un modèle théorique. Ainsi, au lieu de partir d’une forme modèle à projeter sur une situation (système figé), il faudrait prendre appui sur cette situation comme disposition qui ne cesse d’évoluer ; au lieu de projeter, il faudrait anticiper. L’éthique relève de cette même nature ; elle ne peut être réduite à une science qui demanderait rigueur et efficacité technique ; elle se place plutôt du côté de la praxis, de l’action, dans la gestion de situations où les rapports humains sont liés à la contingence et non à un modèle idéal. La contingence repose sur un réel en cours, qui bouge et suppose l’interaction des individus. Anticiper, plutôt que projeter, signifierait entrer dans la logique du déroulement potentiel de la situation et en évaluer la variabilité pour une meilleure adaptation de l’agir aux circonstances. Jullien place la prudence et l’exploitation des facteurs favorables avant l’élaboration du but et des moyens pour y parvenir. Il est intéressant de constater que la stratégie de l’efficace qu’il nous décrit reprend une opposition entre la médecine occidentale et la médecine chinoise quant à l’éradication des symptômes d’une maladie. En Occident, on détruit par une action momentanée et rapide ; en médecine traditionnelle chinoise, on déstructure et c’est une transformation sur la durée qui est envisagée avec une part de non-agir, de non-intervention pour laisser advenir et seconder la propension naturelle des choses. Dans une médecine, on vise l’efficacité directe avec l’audace d’un sujet, dans l’autre, l’efficacité est indirecte et repose sur la non-exclusion des contraires pour privilégier la fluidité du processus. De nombreuses questions éthiques se trouvent dans l’entre-deux :

Hippocrate et Avicenne disaient qu’il faut traiter les causes d’une maladie plutôt que les symptômes, sauf en cas de danger mortel où il faut d’abord s’attaquer aux symptômes. Reste l’incertitude sur le diagnostic évaluant le caractère mortel du danger. Dans les difficultés concrètes pour réaliser des finalités éthiques, ne faut-il pas sacrifier ces finalités pour une éthique du moindre mal ? Dans l’impossibilité d’un succès, ne faut-il pas recourir à une éthique de résistance ? Quand il n’y a pas de solution à un problème éthique, ne faut-il pas éviter le pire, c’est-à-dire accepter un mal ? (Morin 2004 : 50).

10L’éthique comporte des contradictions, des « impératifs éthiques contraires » (idem : 53) inhérents à la pensée complexe et, de ce fait, peut conduire au doute et aux incertitudes.

L’éthique peut-elle faire l’objet d’un enseignement ?

11L’éthique, plutôt qu’un objet d’étude défini, est avant tout une pensée en marche. Comment peut-elle alors s’apprendre ? Comment enseigner ce qui relève plutôt d’une attitude ? En 2003, une enquête a été conduite par la Conférence Internationale des Doyens de la Faculté de Médecine d’Expression Française (CIDMEF) auprès des doyens de facultés de médecine pour faire l’état des lieux de l’enseignement éthique dans les pays francophones. Le rapport retrace brièvement en introduction le développement historique du concept d’éthique médicale dans les mutations profondes du XXe siècle. Il y est rappelé que l’éthique médicale, depuis les années 60, est déjà une discipline constituée (« avec son langage, ses thématiques, ses structures scientifiques et institutionnelles, sa recherche spécifique, ses revues et publications dédiées »). En 1999, la 51e Assemblée Générale de l’Association Médicale Mondiale invitait les écoles de médecine à inclure l’éthique médicale dans leur programme de cours obligatoires. Ce conseil fut plus ou moins suivi par les facultés.

12Or, pour les auteurs du rapport, les progrès médicaux, après avoir permis l’augmentation de la durée de vie par le quantitatif, doivent s’intéresser maintenant au qualitatif, c’est-à-dire à la qualité de vie reliée à la santé : « Le médecin, devenu technicien avec le XXe siècle se doit de retrouver l’humanisme qui le caractérisait autrefois pour répondre aux demandes du XXIe siècle » (CIDMEF 2003 : 48). Les résultats de cette enquête montrent effectivement que l’intégration de l’éthique dans l’enseignement diffère d’une université à l’autre. Sans entrer dans les détails de l’étude, ce que nous pouvons en retenir, c’est qu’en 2003, l’existence de cours d’éthique, si elle est bien avérée, s’inscrit de façon très variée dans les programmes quant au nombre d’heures d’enseignement dispensées, quant au contenu ou encore en ce qui concerne les niveaux ou les modalités d’évaluation. Parmi les 45 établissements qui ont répondu (sur 121 sollicités), 80 % ont un enseignement spécifique et, dans 71 % des cas, il est obligatoire. L’éthique médicale prédomine largement (77 %) par rapport à l’éthique clinique (51 %) ou l’éthique de la recherche (31 %). La moyenne du nombre total d’heures tourne autour de 28-29h mais avec de forts contrastes d’une faculté à l’autre. L’enseignement est constitué de cours (73 %) ou de conférences multidisciplinaires (34 %). Des groupes de réflexion sont mis en place (32 %), ou non (64 %), et l’analyse de cas (43 %) sert de support comme les visites au lit des malades (20 %). L’évaluation consiste plutôt en des questions rédactionnelles (56 %). Les enseignants sont des spécialistes de l’éthique (80 %) issus du monde médical (80 %), philosophique (60 %) ou des deux (53 %) ou encore pluridisciplinaire (16 %). La fréquence des thématiques principales étudiées est à 80 % pour le consentement, l’euthanasie, la PMA (Procréation Médicale Assistée), à 60 % pour la déontologie (CIDMEF 2003 : 55). Ces thèmes sont intégrés aux disciplines concernées : par exemple, l’annonce d’une mauvaise nouvelle avec l’information appropriée est abordée en cancérologie, etc. L’enseignement de l’éthique médicale repose sur six objectifs primordiaux définis comme suit :

1. Savoir explorer les dimensions décisionnelles (savoir analyser les données scientifiques probantes et les données contextuelles)
2. Savoir évaluer le degré de vulnérabilité d’un patient (savoir analyser les souffrances essentielles et existentielles)
3. Savoir identifier un conflit de valeur (connaître les valeurs fondatrices et les grands principes du raisonnement éthique)
4. Savoir informer correctement un patient et son entourage (connaître les critères de qualité de l’information médicale et savoir identifier les personnes impliquées)
5. Savoir créer les conditions d’un vrai dialogue (connaître les techniques de communication et les critères psychologiques qui conduisent au vrai dialogue)
6. Savoir proposer la ou les solutions acceptables (savoir opérer la synthèse des données et savoir présenter loyalement la ou les solutions rationnelles). (CIDMEF 2003 : 58)

13Le rapport insiste sur le fait que, si ces compétences peuvent faire l’objet d’un enseignement théorique, elles doivent quand même être confrontées à des situations réelles. Il conclut sur la nécessité d’un enseignement obligatoire de l’éthique, ayant un caractère spécifique, adapté aux niveaux d’expertise souhaités, comportant des composantes clinique, technique et de santé publique et soumis à la coordination d’un comité pluridisciplinaire. Cet enseignement suppose des moyens et une reconnaissance professionnelle.

14Une lettre circulaire datée du 1er août 2008 présente le programme de la réforme de la première année des études de santé. L’éthique n’y apparaît toujours pas comme discipline spécifique : elle est intégrée dans les objectifs généraux des Sciences Sociales et Humaines sous le libellé « réflexion éthique » et dans la rubrique des principaux items comme « éthique déontologie » et aspect « éthique-juridique ». Souvent intégré aux programmes de SSH (Santé Société Humanité) ou de SHS (Sciences Humaines et Sociales), l’enseignement de l’éthique vise à développer des capacités d’analyse et de synthèse et a pour thématiques l’homme et son environnement et les questions de santé publique. L’éthique fait rarement l’objet d’une rubrique à part ; par exemple, en SHS, il s’agit de développer une culture commune de santé, une réflexion éthique, équilibre éthique-juridique, la connaissance de l’histoire des soins, des sciences et des relations entre soignés et soignants, etc.

Enquête auprès de nos étudiants

15Suite à l’enquête de 2003 et aux changements dus à la réforme, il nous a semblé intéressant d’élaborer, en 2012, un questionnaire identique adapté à nos étudiants de la faculté de médecine de Rangueil sur une échelle bien plus petite (voir Annexe 1). De ce fait, la comparaison des pourcentages ne peut être exploitée qu’à titre indicatif. Les questionnaires ont été remplis par 51 étudiants, présents en classe ce jour-là, après quelques séances d’anglais : 16 étudiants en D1 (4e année de médecine), 15 étudiants en D2 (5e année de médecine) et 20 étudiants en D3 (6e année de médecine). Des questions de l’enquête CIDMEF ont été reprises telles quelles et d’autres questions ont été ajoutées pour les besoins de cet article, notamment celles sur la place de l’éthique en anglais de spécialité.

16Bien que les étudiants affirment qu’il existe un enseignement de l’éthique dans leur faculté (86 %), ils ont du mal à dire si celui-ci est obligatoire ou non (60 % de oui). Selon eux, cet enseignement porte à peu près équitablement sur l’éthique médicale (33 %), l’éthique clinique (30 %) et celle de la recherche (36 %) alors qu’en 2003, l’éthique médicale était privilégiée. Le nombre d’heures semble difficile à définir et varie d’une dizaine d’heures à une trentaine selon les années, les spécialités, ce qui était déjà le cas en 2003, mais actuellement le cours théorique domine. Une nette prédominance est donnée au cours magistral (96 %) au détriment des groupes de réflexion (de 32 % en 2003 à 7 %) ; en revanche, le questionnement éthique pratiqué au lit des malades a doublé (52 %). L’évaluation procède de questions rédactionnelles (92 %), tendance en augmentation avec chute de l’étude de cas cliniques. Les thèmes abordés sont, par ordre décroissant, la déontologie (47 %), toujours en tête des sujets traités, la relation patient-thérapeute (37 %) et les soins palliatifs ou les soins de fin de vie (35 %) avec les cas cliniques. Pour 90 % des étudiants, des spécialistes de l’éthique sont nécessaires à cet enseignement et 86 % d’entre eux pensent qu’ils doivent être issus du milieu médical contre 30 % du monde philosophique ; en 2003, l’écart était moins prononcé et la pluridisciplinarité semblait privilégiée. Le souhait d’une discipline spécifique est toujours quelque peu dilué dans des disciplines d’accueil telles que la SSH (27%) ou celle touchant aux soins palliatifs. Les réponses des étudiants portant sur la place de l’éthique en anglais de spécialité restent très mitigées : 30 % pensent que l’éthique a sa place en anglais de spécialité contre 23 % qui ne le pensent pas (47 % n’ont pas répondu). Sur les modalités d’apprentissage, nous relevons que 56 % des étudiants privilégient les débats/discussions et que 37 % pensent que l’éthique pourrait faire partie d’un des critères d’évaluation de la consultation simulée patient/thérapeute de l’examen oral (D2-D3).

  • 1 Cf. supra : la distinction fondamentale entre les deux termes repose sur la nature figée des codes (...)

17À la lecture des résultats, il apparaît que si l’éthique est bien plus présente dans les cursus aujourd’hui qu’elle ne l’était avant l’enquête de 2003, une confusion persiste cependant entre déontologie et éthique1. Pour preuve, dans l’enquête conduite auprès des étudiants, priment les cours magistraux (96 %) ; or, l’éthique doit avant tout être fondée sur une réflexion individuelle enrichie par des échanges autour de situations réelles. Les étudiants finalement n’ont cette opportunité que dans les stages en hôpital ou lors de visites au chevet des patients (52 %). Globalement, et pour ce qui nous concerne, les résultats montrent le manque de temps consacré à la réflexion et au développement du raisonnement éthique, pourtant indispensables à la pratique médicale au quotidien. Pour ce qui est de la place de l’éthique en anglais de spécialité, une minorité d’étudiants en voit la nécessité, beaucoup n’ont pas répondu à la question et certains n’en voient pas l’utilité. En revanche, la demande de débats-discussions ouvre une porte par laquelle l’anglais de spécialité peut faire entrer l’éthique, subrepticement mais efficacement.

18Il nous semble que l’anglais de spécialité, sans se substituer à l’enseignement spécifique de l’éthique médicale, pourrait apporter des outils pour aider au questionnement et enrichir la réflexion sur certaines problématiques. Dans le domaine de la santé, l’éthique individuelle croise l’éthique sociale. D’une part, les représentations de la santé et de la maladie et la mise en place de structures d’accueil et de méthodes thérapeutiques varient selon les lieux et les époques. D’autre part, l’aspect culturel et interculturel est indissociable des problèmes d’éthique. Plus que les outils langagiers, l’anglais de spécialité permet aux étudiants de développer des approches critiques en variant les points de vue et les lectures d’un même texte (alternative reading) ; par le lien langue-culture, établi en contextes donnés, l’enseignant favorise la prise de conscience culturelle (cultural awareness) et élargit le champ des connaissances. Par le recours aux techniques d’associations d’idées et de mise en réseau d’informations (mind map ou schéma heuristique), il vise le développement personnel et favorise une pensée créative (holistic and radiant thinking) (Buzan 1995). Nombre de supports utilisés en anglais médical peuvent faire l’objet d’une interrogation éthique. Sur le site Medscape, par exemple, une rubrique interactive intitulée « What would you do? Test yourself on this ethical dilemma » (Goodman 2012) propose des cas, les replace dans le contexte socio-culturel historique, explique les différentes postures possibles tout en laissant l’étudiant libre de mener sa propre réflexion sur le sujet. De nombreux articles médicaux exposent des problèmes de conscience qui intéressent les étudiants.

Les questionnements didactique et éthique

19La didactique, en particulier celle de l’anglais de spécialité, tout comme l’éthique, dépend de situations/actions issues d’un ancrage socio-culturel donné. La didactique et l’éthique font appel au questionnement philosophique à partir de problèmes précis mais aussi comme mode de fonctionnement en privilégiant le doute aux certitudes. La mise en question intègre non seulement le « quoi penser ? » mais également le « comment penser ? ». La didactique et l’éthique reposent sur le repérage de concepts – de leur évolution dans l’histoire de leur discipline et de leur modalité d’apparition dans l’enseignement. Elles font appel à l’analyse de pratiques sociales et de dispositifs de référence. Elles sont fondées sur l’étude de représentations conceptuelles, sur des attentes quant au sens de l’agir plutôt que sur des savoirs. Elles doivent vivre, évoluer en se rapprochant de la réalité du terrain et en s’éloignant d’un certain académisme car elles touchent au sens de la vie.

20L’apport de l’anglais de spécialité peut s’opérer aux niveaux des savoir-faire (analyser, argumenter, contextualiser, décloisonner) et des savoir-être (savoir détecter, observer, écouter, décrypter, s’adapter) pour développer des capacités de raisonnement favorables à une réflexion éthique. Si l’on revient aux six objectifs généraux décrits ci-dessus (CIDMEF 2003 : 58), l’anglais de spécialité semble être la discipline pouvant contribuer aux savoirs requis : explorer/analyser, évaluer/discriminer, informer/identifier, communiquer/présenter, opérer la synthèse de données. La didactique des langues, tout comme l’éthique, vise à rendre le sujet autonome, responsable de son évolution. Ce devoir-être s’inscrit dans la durée, dans un lent processus de maturation physiologique, intellectuel et affectif ; jamais les divers scénarios imaginés ne couvriront la possibilité future, d’où l’importance de savoir s’apprêter à toute situation. Pour Eirick Prairat, l’inquiétude éducative est le « moteur silencieux de l’éthique » (2001 : 43).

21Le lien éducatif à l’école, le lien thérapeutique à l’hôpital passent par des épreuves d’un sujet en devenir où « l’être est fluctuant » (Cifali 1994 : 47), en constant mouvement : l’enseignant, le thérapeute doivent gérer la bonne circulation de la parole, susciter la curiosité, calmer l’agressivité, comprendre la violence, rassurer les angoissés, transmettre des savoirs, transférer des compétences, ne pas rendre dépendants, faire accepter les changements :

La valeur accordée au sujet en mouvement, aux capacités de l’individu à s’approprier et à former des significations, comme à l’attachement à l’idée d’une ‘création continue de soi’ est d’abord une position éthique qui détermine secondairement une position épistémologique (Giust-Desprairies 2003 : 16).

22Les relations éducatives et thérapeutiques reposent sur un même fondement : favoriser la prise en charge par l’individu lui-même de sa propre évolution, lui permettre de trouver en lui les ressources pour décider, choisir, agir.

Croisements : relation thérapeutique et relation éducative

23Les problèmes que rencontre chaque individu au sein de sa société sont trop souvent « désintégrés dans et par des disciplines compartimentées » (Hessel & Morin 2011 : 46). Pour Stéphane Hessel et Edgar Morin, « le chemin de l’espérance » se trouve dans la compréhension de la complexité humaine :

Il est capital d’enseigner la compréhension humaine qui seule permet d’entretenir les solidarités et les fraternités. La compréhension humaine nous permet de concevoir à la fois notre identité et nos différences avec autrui, de reconnaître sa complexité plutôt que de le réduire à un seul caractère négatif (idem : 48).

  • 2 Titres des séminaires : L’éducation pour la santé des patients : un enjeu pour le système de santé (...)

24L’éthique, en « puisant sa source dans la responsabilité et la solidarité » (idem : 34) peut jouer le rôle de vecteur dans des approches interdisciplinaires. Depuis les années 1980, des croisements s’opèrent entre les domaines de l’éducation et de la santé. Le rapprochement le plus immédiat est celui qui existe dans l’éducation thérapeutique du patient. Ainsi, le Conseil de l’Europe a exigé en 1980 que le patient soit informé de sa maladie pour contribuer à son traitement. En 1998, l’OMS a défini les compétences attendues des soignants ; en 2000, l’accent fut de nouveau mis sur la prévention et l’éducation par le Comité français d’éducation ou CFES (devenu INPES) qui organisa des séminaires2 puis publia un livre, Formation en éducation pour la santé (INPES 2009) ; en 2007, la Haute Autorité pour la Santé (INPES 2007) sortait un guide méthodologique où patients et thérapeutes devenaient partenaires dans les traitements de maladies chroniques. En 2009, la réforme de l’hôpital incluait l’éducation thérapeutique en définissant son cadre, ses finalités, ses modes de fonctionnement (Loi HPST 2009). Cependant, comme le souligne Chantal Eymard, l’éducation thérapeutique du patient ne peut se réduire simplement à une information ou à la transmission de savoirs et de savoir-faire. Les facteurs sociaux, environnementaux, personnels qui interagissent avec les problèmes de santé doivent être pris en compte. Il faut aussi se préoccuper de l’autonomisation du patient, de son autorisation pour de « bonnes pratiques » (Eymard 2010 : 48).

25C’est ce en quoi l’éducation thérapeutique se distingue de l’éducation pour la santé, plus axée sur la prévention. Il s’agit en effet d’un véritable apprentissage du patient qui vise à lui faire comprendre ce qu’est la maladie, la nature du corps humain, la chronicité d’un mal et qui prévoit des engagements et des réaménagements psychologiques et identitaires (idem : 41). Dans cet apprentissage, le rapport au temps, à la vie, à la mort doit évoluer afin d’adapter des comportements rendant plus autonome. Ces évolutions prennent en compte l’interdépendance de l’apprentissage et du contexte en s’appuyant sur l’expérience du patient et sur son réseau conceptuel, en valorisant son estime de soi, son sentiment d’efficacité personnelle, son auto-détermination. Le patient devient acteur ; il est à l’origine de ses actes même si l’apprentissage est souvent coopératif et collaboratif avec discussions et questionnements. Les objectifs éducationnels comportent la transformation de pensées qui créent des dysfonctionnements à cause de représentations ou de croyances erronées ; ce phénomène – qui peut conduire certains patients à ne pas suivre les recommandations données – a été étudié dès les années 50 sous le nom de « Health Belief Model » :

[…] la motivation qu’a une personne pour entreprendre un comportement de santé peut être divisée en trois principales catégories : les différentes perceptions, les comportements de modification et la probabilité d’action (HBM 2010).

26L’activité éducative passe par la gestion des émotions dans un processus dynamique d’évolution pour pouvoir agir – empowerment, ou capacitation, et self-efficacy, ou sentiment d’efficacité personnelle (Bandura 1997). Une approche holistique de l’individu est devenue nécessaire dans les champs Santé/Ėducation. Elle est à la source des travaux de Daniel Goleman (2003) qui, depuis plusieurs années, s’appuient sur les mécanismes cognitifs et émotionnels de l’individu. Ceux-ci sont au centre de la relation enseignant/apprenant qui vise, au-delà des savoirs, la connaissance de soi à inscrire dans le long terme avec le questionnement pour outil majeur.

27L’éthique dans le soin et dans l’éducation diffère des règles déontologiques établies dans ces deux domaines car elle intègre l’agir professionnel dans l’imprévisibilité de situation, en contexte, en mettant en jeu d’autres acteurs dans le lien social. « ‘Agir’, c’est mettre en travail les valeurs incarnées des actes » (Vial 2005 : 8). Pour Michel Vial, le questionnement ainsi suscité passe par trois apprentissages (2005 : 9). D’abord, il faut « préserver l’énigme de l’autre et de soi », c’est-à-dire ne pas enfermer dans des catégories, ni mettre sous étiquettes, ne pas s’enfermer dans des certitudes : « changer son regard sur l’autre, c’est déjà l’inciter à changer », privilégier l’ouverture du doute. Ensuite, cela implique de faire le travail du deuil de la conscience de la maîtrise et de la toute-puissance. Enfin, il s’agit de développer l’intelligence des relations et d’accueillir l’imprévu et la surprise.

  • 3 Ici, l’art du médecin qui s’intéresse à la maladie plutôt qu’au malade.

28L’éthique, qu’elle soit celle du soin ou celle de l’éducation, est une expérience singulière du sujet dans sa responsabilité individuelle et collective. Comme vu précédemment, si la relation éducative peut enrichir la relation thérapeutique, la relation thérapeutique peut, elle aussi, donner matière à réflexion pour la relation éducative : par exemple, la notion d’« alliance thérapeutique » illustre la nécessité d’un travail conjoint entre thérapeutes et patients qui facilite « les formules pédagogiques de mobilisation de leur capacité à prendre part à leur traitement » (Dominicié & Jacquemet 2009 : 17). Ainsi, une alliance éducative verrait les efforts conjugués de l’apprenant et de l’enseignant dans le partage des savoirs. Par ailleurs, l’oubli de « la thérapeutique » au profit de « la iatrique3 » dans une médecine surmédicalisée (Gori & Del Volgo 2009 : 253) – qui dépossède le patient de son propre corps (idem : 102) – peut servir de mise en garde contre une scientificité de l’éducation :

Comme la médecine scientifique, la formation pensée en sciences de l’éducation a besoin de sortir des dichotomies qui l’enferment, celles de l’esprit et du corps comme celle de la globalité et de la technicité (Dominicié & Jacquemet 2009 : 31).

29L’enseignant d’anglais, par ses connaissances techniques et culturelles peut aider à développer de nouvelles compétences transversales en faisant varier les contextes et les situations et en explorant le tissage des liens « individu/espèce/so-ciété » duquel dépend la vitalité de l’éthique :

Aussi, la crise éthique de notre époque est en même temps crise de la reliance individu/société/espèce. Il importe de ressourcer l’éthique : régénérer ses sources de responsabilité-solidarité signifie en même temps régénérer la boucle de reliance individu/espèce/société dans et par la régénération de chacune de ces instances. Cette régénération peut partir du réveil intérieur de la conscience morale, du surgissement d’une foi ou d’une espérance, d’une crise, d’une souffrance, d’un amour, et aussi, aujourd’hui, de l’appel qui vient du vide éthique, du besoin qui vient du dépérissement éthique (Morin 2004 : 30).

30L’anglais médical, qui s’inscrit dans le cadre d’une culture professionnelle dans une société donnée, ne peut se soustraire au questionnement inhérent à son environnement.

Conclusion : vers une convergence dans la pratique et la recherche

31Une lecture culturellement différente proposée par un enseignant d’anglais de spécialité peut permettre à l’étudiant de médecine de s’interroger sur la méthodologie empirique de la médecine scientifique ou « médecine sans le corps » dénoncée par Roland Gori et Marie-José Del Volgo :

Cette médecine sans le corps produit, à partir de l’imagerie médicale, des chiffres et des données, des analyses biologiques, du décryptage génétique, etc. En quelque sorte, il s’agit d’une configuration complexe de traces abstraites de plus en plus éloignées des traces concrètes et singulières que la clinique médicale produisait jusqu’alors (2009 : 102).

32De nombreuses approches dites de médecine alternative proposent des analyses qui diffèrent du discours et de l’ « idéologie technicoscientifique » (idem : 155) d’un modèle médical « au paradigme indiciaire » (id. : 103). Thierry Jannsen, chirurgien converti aux médecines douces, montre comment le patient peut être exproprié, expatrié de son propre corps :

En médecine, le réductionnisme a permis d’immenses progrès. En même temps, il est à l’origine d’une crise importante. Car à force de considérer le corps comme un objet, la science médicale oublie que l’être humain est aussi des pensées, des croyances, des sentiments, des émotions (2006 : 19).

33Si le fondement scientifique de la médecine ne peut être remis en question (evidence-based medicine), il peut cependant être enrichi d’une approche clinique où sont développées la compréhension et la communication entre médecins et patients (narrative medicine). En d’autres termes, les études cliniques systématiques, les essais contrôlés randomisés et les méta-analyses qui fondent les « preuves » (Delvenne & Pasleau 2000 : 226) de la médecine ne doivent pas faire disparaître la parole et l’échange qui fondent le sens de la relation thérapeutique. L’écueil à éviter est celui d’une « nouvelle sémiologie dont les signes s’éloignent toujours davantage de la clinique au profit des résultats de laboratoire et d’imagerie médicale » (Gori & Del Volgo 2009 : 102 ; italiques dans le texte). La maladie fait partie de l’histoire que raconte le patient où l’art d’interpréter les signes est primordial pour le praticien. Inclure dans l’enseignement médical des techniques de critique littéraire ou d’analyse de discours, comme le préconisent Triscia Greenhalgh et Brian Hurwitz (1999 : 48-50) semble tout à fait opportun. L’anglais de spécialité est le domaine par excellence où un tel travail peut s’opérer à partir de textes issus de la FASP ou « fiction à substrat professionnel » (Petit 1999) ou de medical stories écrites par des médecins ou des patients.

34Les questions d’éthique peuvent être un moyen de décloisonner des secteurs disciplinaires trop souvent séparés et de toucher à la complexité des situations et des personnes. Cette « intelligence de la complexité » est, pour Edgar Morin, la prise de conscience des enjeux éthiques de nos actes : « La pensée complexe nourrit d’elle-même l’éthique » (Morin 2004 : 76). Cette pensée conduit à une éthique de la responsabilité et de la solidarité :

Elle reconnaît les incertitudes de la connaissance, les difficultés de conscience, l’incertitude irrémédiable du devenir, et par là introduit aux incertitudes éthiques. Elle conduit vers une éthique de la compréhension qui est une éthique de pacification des relations humaines » (idem : 77).

35L’enseignant en anglais de spécialité peut aider à relier le faire et le comprendre en abordant des thèmes souvent évoqués par les jeunes médecins, « comme ceux de l’identité professionnelle, de la posture thérapeutique, ainsi que du rapport à la réussite et à l’échec » (Dominicié & Jacquemet 2009 : 11). Ces préoccupations « mériteraient de donner lieu à des modalités de supervision ou de conseil proposées à titre individuel ou de groupe » (ibidem). Les ponts sont déjà établis dans la formation des personnels de santé et de l’éducation et ils se multiplient :

Un nombre croissant de personnels appartenant au milieu de soins infirmiers, voire même à celui de la médecine scientifique, participent aujourd’hui à des programmes de formation de formateurs. D’autres répondent positivement à de multiples offres de formation continue. Réciproquement, des formateurs et des spécialistes de didactique et d’ingénierie pédagogique interviennent en milieu hospitalier et contribuent à la conception et/ou à la réalisation d’actions éducatives d’accompagnement de patients (idem : 12).

36Le rapprochement de ces deux champs de pratiques et leurs croisements favorisent une orientation clinique de la recherche dans les deux domaines.

  • 4 Référence citée dans le texte d’origine. L’ouvrage mentionné dans la bibliographie de Dominicié & J (...)

La difficulté éprouvée par de nombreux chercheurs en sciences de l’éducation, en sciences de la formation en particulier, à faire reconnaître dans le milieu académique l’orientation clinique de leur recherche (Cifali 2006)4 rejoint la frustration des chercheurs, qui dans le champ de la santé, procèdent de manière qualitative ou estiment nécessaires de s’ouvrir à des sources de données pluridisciplinaires (id. : 18).

37Peut-être la place de l’éthique dans l’anglais de spécialité se trouve-t-elle dans la défense des valeurs de l’éthique des « métiers de l’humain », c’est-à-dire dans la « force de résistance face à l’envahissement normatif tant du raisonnement scientifique que des procédures de gestion managériale » (Dominicié & Jacquemet 2009 : 24) ? Peut-être permet-elle aussi d’envisager une autre forme de recherche, orientée sur la « construction du (des) sens et sur l’étude des relations humaines qui y contribuent » plutôt que celle « fondée sur la recherche de vérités dont on peut exhiber la chaîne de causalité » (Castellotti 2012 : 26-27) ? Comme le rappelle cet auteur, ces deux orientations, qui relèvent de deux « postures épistémologiques fondamentalement distinctes », ne posent pas seulement le problème d’une méthode mais bien celle d’une conception de la recherche :

[…] l’orientation qualitative (qu’on pourrait aussi qualifier d’humaniste, ou d’interprétative, dans la mesure où elle se fonde sur ce qui peut être dit/construit ensemble/interprété des relations humaines) ne se fonde donc pas seulement sur une question de méthode, elle constitue fondamentalement, de mon point de vue, une conception alternative de la recherche, qui s’oppose de façon radicale sur de nombreux points à la conception dite quantitative, qui pourrait aussi être dénommée « objective » ou rationaliste (idem : 27-28).

38Peut-être est-ce également en anglais de spécialité que peuvent s’organiser des circonstances, des situations, virtuelles ou non, susceptibles de faire vivre un questionnement, une compréhension nouvelle ? Si, dans leur spécialité, les étudiants ont peu l’occasion de débattre et d’échanger des points de vue sur l’éthique, alors l’anglais de spécialité peut certainement accueillir leur questionnement et leur parole.

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Bibliographie

Ouvrages

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Annexe

Annexe 1. Tableau de l’enquête 2012
Faculté de médecine Rangueil UPS Toulouse 3. Questions et résultats

Annexe 1. Tableau de l’enquête 2012Faculté de médecine Rangueil UPS Toulouse 3. Questions et résultats
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Notes

1 Cf. supra : la distinction fondamentale entre les deux termes repose sur la nature figée des codes de déontologie alors que l’éthique est à vivre, avant tout, comme un processus.

2 Titres des séminaires : L’éducation pour la santé des patients : un enjeu pour le système de santé (2001). Éducation pour la santé et éthique (2001). L'éducation en santé : enjeux, obstacles, moyens (2001).

3 Ici, l’art du médecin qui s’intéresse à la maladie plutôt qu’au malade.

4 Référence citée dans le texte d’origine. L’ouvrage mentionné dans la bibliographie de Dominicié & Jacquemet 2009 est Cifali & Giust-Desprairies 2006.

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Table des illustrations

Titre Annexe 1. Tableau de l’enquête 2012Faculté de médecine Rangueil UPS Toulouse 3. Questions et résultats
URL http://apliut.revues.org/docannexe/image/3766/img-1.png
Fichier image/png, 107k
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Pour citer cet article

Référence papier

Marie-Lise Assier, « L’éthique : au croisement de la relation thérapeutique et éducative », Recherche et pratiques pédagogiques en langues de spécialité, Vol. XXXII N° 2 | 2013, 46-63.

Référence électronique

Marie-Lise Assier, « L’éthique : au croisement de la relation thérapeutique et éducative », Recherche et pratiques pédagogiques en langues de spécialité [En ligne], Vol. XXXII N° 2 | 2013, mis en ligne le 12 mai 2013, consulté le 20 novembre 2017. URL : http://apliut.revues.org/3766 ; DOI : 10.4000/apliut.3766

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Auteur

Marie-Lise Assier

Maître de conférence à l’Université Paul Sabatier Toulouse 3 et rattachée au LAIRDIL [Laboratoire interuniversitaire de recherche en didactique des langues (LANSAD)], Marie-Lise Assier s’intéresse aux approches transdisciplinaires. Son objet d’étude actuel, la FASP [Fiction à substrat professionnel], lui permet d’approfondir sa réflexion sur les liens Langue/Culture/Sciences de la Santé, à partir d’applications pédagogiques. Elle poursuit parallèlement une formation en Médecine Traditionnelle Chinoise.
marie-lise.assier@univ-tlse3.fr

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Droits d’auteur

Association des Professeurs de Langues des Instituts Universitaires de Technologie

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